BULLETIN D'INSCRIPTION AU RAID :     - GRAND'AÏGA   - PETIT'AIGA (Rayer la mention inutile)

Bulletin à imprimer et à retourner avec votre dossier complet
ainsi que votre règlement à : Jacques Gerard C.A.C.C. - Le bourg - 24390 CHERVEIX CUBAS

Les inscriptions seront closes le 13 mai 2011.

Nom  de l'équipe : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Engagé(e) 1 capitaine d'équipe)            Sexe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Né (e) le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Email  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Engagé(e) 2                                                 Sexe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Né (e) le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Email  : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

• Joindre impérativement (en cas de pièce manquante l'inscription ne sera pas prise en compte.
  En vous inscrivant,  vous accepter le règlement du Raid du Grand'Aïga :
  

-  un chèque de 30 € par personne à l'ordre du CACC (60 € par équipe)
-  Pour tous, une attestation de natation (50m)
-  La photocopie de la licence ou le certificat médical datant de moins de 3 mois pour les non licenciés

Date et signatures  du capitaine d'équipe et de son coéquipier