BULLETIN DINSCRIPTION AU TRAIL DES MOUFLONS

Bulletin à imprimer et à retourner avec votre dossier complet
ainsi que votre règlement à :
Jacques Gerard - C.A.C.C.- Le bourg - 24390 CHERVEIX CUBAS

Les inscriptions seront closes le 04 mars.

 

Sexe : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom : _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

Né (e) le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tél. : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Email (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Licencié (Fournir photocopie de la licence) N° de licence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Autre concurrent
Fournir un certificat de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition,
datant de moins d'un an ou d'une copie certifiée conforme.

• Choisissez l'épreuve en entourant cette dernière
  

Trail long 32 km 826 - 20 €


Trail cour 16 km 200 - 15 €

Je désire m'inscrire au Trial des Mouflons et accepte le règlement.

Date et signature :